שאלון פנייה לטיפול

המרכז הרפואי הלל יפה | מרכז שלו לבריאות הנפש

📅 14.5.2026⏱ כ-10 דקות למילוי🔒 המידע חסוי

חלק א׳ · פרטים אישיים ומנהלתיים

חלק ב׳ · הערכת תפקוד ורווחה

דרג מ-1 (ללא קושי) עד 5 (קושי משמעותי) עבור 30 הימים האחרונים:

1
אני מרגיש שב-30 ימים האחרונים קל מאוד לי לתפקד ביום יום
1 — ללא קושי5 — קושי משמעותי
1
אני מרגיש שב-30 ימים האחרונים כמעט אין קושי בגלל בעיות רפואיות
1 — ללא קושי5 — קושי משמעותי
1
אני מרגיש שב-30 ימים האחרונים הסביבה שלי תומכת בי מאוד
1 — ללא קושי5 — קושי משמעותי
1
אני מרגיש שב-30 ימים האחרונים כמעט ולא הרגשתי מוצף מהדברים שקרו בחיים שלי
1 — ללא קושי5 — קושי משמעותי
1
אני מרגיש שב-30 ימים האחרונים אני מאוד רוצה ופתוח לטיפול
1 — ללא קושי5 — קושי משמעותי
1
אני מרגיש שב-30 ימים האחרונים כמעט לא חשבתי לפגוע בעצמי
1 — ללא קושי5 — קושי משמעותי
1
אני מרגיש שב-30 ימים האחרונים כמעט לא חשבתי שאיפגע מאחרים
1 — ללא קושי5 — קושי משמעותי

חלק ג׳ · רקע וסיבת הפנייה

חלק ד׳ · הערות ומינהלה